Objet: ADHÈSION A L’ ACSMA

BULLETIN D’ADHESION 2010/2011

NOM :……………………………………………

PRÈNOM :………………………………………...

DATE DE NAISSANCE :………………………………..

CODE POSTAL :…………………………

ADRESSE :……………………………………………………………………………………………..

VILLE :……………………………………………..

TEL :……………………………………………

MOBILE :………………………

COURRIEL :…………………@…………………………………...

NOUVEL ADHÈRENT : OUI/NON* RENOUVELLEMENT : OUI/NON*

***********************

Je verse 60 € et je deviens membre actif : OUI/NON*

Je verse 60 € ou plus et je deviens membre bienfaiteur : OUI/NON*

Je fais un don de :………………€

Chèque à l’ordre de l’ACSMA ou de l’Association

Conduite et Sports Mécaniques Adaptés

En signant ce document, je m’engage à respecter les statuts et les règlements intérieurs de

l’association.

Fait à ………………….. le …../…../2010

Signature

Joindre votre règlements ainsi que ce bulletin d’adhésion et l’envoyer à

l’adresse figurant sur ci-dessous.

(joindre une enveloppe timbrée à votre adresse pour recevoir un justificatif)

*Rayez les mentions inutiles

Adresse du destinataire :

ASSOCIATION CONDUITE & SPORTS

MÈCANIQUES ADAPTÈS

Circuit Top Kart – rue Juan Manuel Fangio

31600 MURET

ASSOCIATION CONDUITE & SPORTS MÉCANIQUES ADAPTÉS

Siège (Toulouse): Circuit Top Kart – rue Juan Manuel Fangio 31600 Muret| GSM. (+33) (0) 648026682 | Tel/Fax (+33) (0) 951381415 | direction@acsma-assoc.com